お申し込み・問い合わせ用紙
　 　
　申し込み　 　　　 　　　　問合せ
お問合せの方は、お問合せ内容を下記にご記入お願いいたします
お申し込みの方簡単で結構ですので、ご希望の内容をお願いいたします。
　
以下は、お分かりになることだけで、結構です。
接続形態 ISDN　 　　　　 　　　　 ADSL　 　　　　 　　　　 CATV　 　　　　 　　　　 光　
その他
プロバイダ名 　
個
人
お名前
お名前
ふりがな
email
ご住所
 〒 　　　
TEL
FAX
お持ちの方
法
人
会社名
会社名
ふりがな
ご担当者名
ご担当者名
ふりがな
ご住所
 〒 　　　　
TEL
　　　　　　　 　　　　　　注昼間連絡先 FAX
PC情報 対象PC台数 台
PCの
タイプ
メーカー
※機種名
※OS
個人情報の取り扱いについて